Arterinė hipertenzija

Doc. dr. Rima Vitalija Steponėnienė

Padidėjęs arterinis kraujospūdis yra vienas iš pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių.

Arterinė hipertenzija – tai progresuojantis širdies ir kraujagyslių sindromas, sąlygojamas padidėjusio arterinio kraujospūdžio ir daugybės tarpusavyje susijusių priežasčių (multietiologinis); jo progresavimas stipriai susijęs su funkciniais ir struktūriniais kraujagyslių bei širdies sutrikimais, kurie pažeidžia širdį, smegenis, inkstus, kitus organus ir gali lemti ankstyvą ligotumą ar net mirtį.

Skiriamos dvi arterinių hipertenzijų rūšys:

• pirminė (sudaro 95 proc. visų atvejų), kai aiški priežastis nežinoma, o padidėjęs kraujospūdis yra pagrindinis simptomas;
• antrinė, kai arterinio kraujospūdžio padidėjimas yra vienas iš kitos ligos simptomų (dažniausiai inkstų, vidaus sekrecijos liaukų sistemos), dažniausiai vadinama simptomine hipertenzija.

Tyrimų Lietuvoje (CINDI, MONIKA programos) rezultatai parodė, kad daugiau nei pusei 34–64 metų gyventojų diagnozuota arterinė hipertenzija (59,1 proc. vyrų ir 50,9 proc. moterų). Vyresnio amžiaus žmonėms tie skaičiai dar didėjo. Beveik trims ketvirtadaliams vyresnio amžiaus žmonių arterinis kraujospūdis buvo padidėjęs.

Kraujospūdis nėra pastovus dydis. Jį reguliuoja įvairūs veiksniai. Sveiko žmogaus kraujospūdis gali svyruoti natūraliai, jis padidėja fizinės ir nervinės įtampos metu, sumažėja atsipalaidavus, miegant. Sveikam žmogui per daug padidėjęs ar sumažėjęs kraujospūdis greitai normalizuojasi veikiant reguliuojantiems veiksniams. Sutrikus jų veiklai, kraujospūdis gali išlikti padidėjęs ilgą laiką. Arterinė hipertenzija kaip liga diagnozuojama tik įrodžius, kad ji yra ilgalaikė, t. y. matuojant kartotinai kraujospūdis būna nuolat padidėjęs. Normalus suaugusio žmogaus sistolinis kraujospūdis yra 86–139 mm Hg ir diastolinis 60–89 mm Hg ribose. Kraujospūdis didėja su amžiumi. Padidėjusiu kraujospūdžiu laikomas 140/90 mm Hg ir didesnis kraujospūdis. Kai padidėja tik sistolinis kraujospūdis, o diastolinis išlieka normalus ar net sumažėjęs, laikoma, kad yra izoliuota sistolinė hipertenzija. Ją lemia sustandėjusios, nepakankamai elastingos stambios arterijos. Tokiais atvejais padidėja ne tik sistolinis, bet ir pulsinis kraujospūdis. Sistolinė hipertenzija dažniausiai stebima vyresnio amžiaus žmonėms (per 65 m. amžiaus).

Visų stebėjimų duomenys rodo, kad arterinė hipertenzija yra sudėtinga liga, kurią gali paskatinti daug išorinių, vidinių ir paveldimų veiksnių. Kiekvienam pacientui šią ligą gali sąlygoti keletas vienu metu organizmą veikiančių veiksnių, iš kurių vienas gali būti vyraujantis. Tam tikrų ligos atsiradimo mechanizmų svarba skirtingu laiku ar skirtingomis ligos stadijomis bei tarp skirtingų ligonių grupių gali būti nevienoda. Tai vadinama arterinės hipertenzijos atsiradimo heterogeniškumu. Apibendrinant žinomus duomenis aišku, kad arterinė hipertenzija yra genetikos ir aplinkos veiksnių tarpusavio sąveikos ir jų poveikio kraujospūdį reguliuojantiems mechanizmams padarinys.

Arterinei hipertenzijai atsirasti didelę įtaką turi vidinio kraujagyslių dangalo struktūriniai ir funkciniai pakitimai, kurie atsiranda anksčiausiai, kai arterinės hipertenzijos dar nėra. Daugiausia juos sąlygoja netinkama gyvensena – rūkymas, neracionali mityba, mažas fizinis aktyvumas. Vidinis kraujagyslių dangalas, be kitų svarbių funkcijų, gamina kraujagysles plečiančias (azoto oksidą) ir kraujagysles siaurinančias (endoteliną, tromboksaną ir kt.) medžiagas. Svarbiausia jo paskirtis – išlaikyti kraujagyslių spindį, kad jomis galėtų laisvai tekėti kraujas. Sutrikus šiai funkcijai, sutrinka normali kraujagyslių veikla, kuri sąlygoja širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimo mechanizmą. Nemažą reikšmę atsirasti pirminei arterinei hipertenzijai turi padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas. Ši sistema valdo daugelio grandžių, reguliuojančių kraujospūdžio dydį, veikimą ir jų tarpusavio ryšį. Suaktyvėjusi simpatinė nervų sistema ne tik padidina kraujospūdį, bet ir prisideda prie kitų neigiamų padarinių atsiradimo, kaip hiperlipemijos, hipokalemijos, hiperinsulinizmo, kairiojo širdies skilvelio hipertrofijos, kraujagyslių raumeninio sluoksnio hipertrofijos. Ši siaurina smulkiujų arterijų spindį, didina atsparumą kraujotakai ir todėl dar labiau padidina kraujospūdį. Pagrindiniai padidėjusio simpatinės nervų sistemos aktyvumo požymiai – tachikardija (dažnas pulsas) ir sumažėjęs pulso kintamumas fizinio krūvio ir ramybės metu. Labai svarbi ir inkstų įtaka. Ypač svarbūs inkstų kraujospūdį reguliuojantys veiksniai: sumažėjęs natrio išskyrimas (sulaikomas skystis), padidėjęs renino išskyrimas (spazmuojanti medžiaga), sumažėjusi krajagysles plečiančių medžiagų gamyba (prostaglandinų, kininų ir kt.). Didžiausią įtaką reguliuojant širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą turi renino-angiotenzino-aldosterono sistema. Buvo žinoma, kad reninas gaminamas inkstuose, dabar nustatyta, kad jis gaminamas ir širdies, smegenų, kraujagyslių, virškinamojo trakto audiniuose. Ši sistema gali sąlygoti tiek arterinę hipertenziją, tiek tolesnę jos eigą bei komplikacijas.

Yra veiksnių, kurie didina riziką susirgti pirmine arterine hipertenzija, būtent:

• vyresnis amžius (moterims per 65 m., vyrams per 55 m.);
• ligos atvejai šeimoje (genetinis polinkis);
• rūkymas;
• gausus druskos vartojimas;
• padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje (hiperlipemija);
• nutukimas;
• fizinio aktyvumo stoka;
• II tipo cukrinis diabetas;
• per gausus alkoholio vartojimas.

Tokiems rizikos veiksniams kaip amžius, lytis bei genetika mes negalime daryti įtakos, tačiau norint išvengti šios ligos ar bent atitolinti jos pradžią bei palengvinti eigą, būtina gyventi sveikai.

Dažniausiai arterine hipertenzija sergantys žmonės ilgą laiką jaučiasi visiškai gerai, niekuo nesiskundžia. Daugelis net nežino, kad jų kraujospūdis padidėjęs, todėl liga paprastai nustatoma atsitiktinai, pamatavus kraujospūdį. Kai kuriems ji gali pasireikšti galvos skausmais (ypač pakaušio ir sprando srityje), svaigimu, spengimu ausyse, skausmais širdies plote, dažnesniu širdies plakimu – pirmiausia fizinės ar emocinės įtampos metu, o vėliau ir ramybėje. Negydant arterinės hipertenzijos pirmiausiai pažeidžiamos kraujagyslės. Dėl kraujagyslių pažeidimo atsiranda įvairių organų nepakankamumas. Pirmiausia nukenčia gausiausią kraujagyslių tinklą turintys organai (organai taikiniai), tokie kaip inkstai, širdis, akys ar smegenys. Negydoma hipertenzija gali sukelti: miokardo (širdies raumens) infarktą; galvos smegenų insultą; inkstų nepakankamumą; širdies nepakankamumą; regos sutrikimus. Todėl labai svarbu anksti nustatyti padidėjusį kraujospūdį ir laiku pradėti sistemingai jį gydyti.

Nustatant šią ligą, svarbu tiksliai pamatuoti kraujospūdį ir tinkamai jį įvertinti. Kai kuriems žmonėms nuolat padidėja kraujospūdis atvykus pas gydytoją, o matuojant namuose jis yra normalus. Ši būklė vadinama baltojo chalato hipertenzija, arba izoliuota gydymo įstaigos hipertenzija. Tokia hipertenzija stebima apie 15 proc. bendros populiacijos ir tik 1/3 iš jų diagnozuojama arterinė hipertenzija. Yra stebima ir priešinga būklė: pacientas turi normalų kraujospūdį gydymo įstaigoje (< 140/90 mm Hg), tačiau matuojant namuose jis yra padidėjęs. Ši būklė vadinama izoliuota ambulatorine hipertenzija, arba užmaskuota hipertenzija. Manoma, kad taip pasitaiko 1 iš 7 ar 8 asmenų su normaliu kraujospūdžiu gydymo įstaigoje. Tyrimai rodo, kad tokie pacientai turi didesnį organų taikinių pažeidimo paplitimą lyginant su pacientais, kurių kraujospūdis normalus. Užmaskuota hipertenzija didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Kiekvienas žmogus, sulaukęs 30 metų, bent kartą per metus turėtų pasitikrinti kraujospūdį. Nustačius didesnį kraujospūdį, patartina įsigyti matavimo aparatą ir matuoti kraujospūdį namie. Šie duomenys labai svarbūs, kai vertinami kraujospūdžio svyravimai nustatant ligą, parenkant gydymą bei tiriant jo veiksmingumą.

Kad išvengtumėte matavimo sunkumų ir klaidų, geriau naudokite pusiau automatinius prietaisus, kurių manžetė dedama ant žasto. Matuojant kraujospūdį reikėtų laikytis keleto taisyklių:

• kraujospūdis matuojamas sėdint, bent 5–10 min. prieš tai pailsėjus;
• ranka padėta ant stalo širdies lygyje;
• aparato manžetė turi būti reikiamo pločio, apimanti 80 proc. žasto;
• manžetė juosiama ant žasto 2–3 cm virš alkūnės linkio;
• į manžetę pučiamas oras tol, kol arterijoje sustabdoma kraujo tėkmė (išnyksta pulsas);
• toliau lėtai iš manžetės oras išleidžiamas (2–3 mm Hg/sek.), stebint manometro rodmenis ir klausantis kraujo pulsavimo garsų;
• išgirdus pirmuosius garsus (kai arterija pradeda tekėti kraujas), manometro rodmuo atitinka sistolinį spaudimą, o ties riba, kai garsai visai išnyksta, – diastolinį spaudimą;
• kraujospūdį reikia matuoti keletą kartų su 1–2 min. pertrauka, nes kraujospūdžio reikšmės gali skirtis tarp matavimų dėl spontaninio kraujospūdžio kintamumo;
• kraujospūdį reikia matuoti abiejose rankose (jo skirtumas tarp rankų leistinas iki 10 mm Hg), tolimesniems matavimams pasirenkant tą ranką, kurioje išmatuotas kraujospūdis buvo didesnis.

Įtarus, kad kraujospūdis yra padidėjęs, iš pradžių reikėtų jį matuoti 2 kartus per dieną toje pačioje rankoje: iš ryto vos pabudus (bazinis kraujospūdis) ir vakare po darbo dienos, nepailsėjus. Nuodugniau kraujospūdį galima ištirti specialiu kompiuteriniu aparatu, kuris automatiškai matuoja jį visą parą (paros kraujospūdžio stebėjimas). Šis tyrimas padeda nustatyti naktinį kraujospūdį žmogui miegant. Normalus kraujospūdis naktį turi būti žemesnis nei dieną. Pacientams, kurių kraujospūdis naktį nesumažėja, yra žymiai didesnė rizika susirgti miokardo infarktu, insultu. Paros kraujospūdžio stebėjimas padeda nustatyti paros kraujospūdžio vidurkį, jo svyravimo ribas, atskleisti užmaskuotą hipertenziją bei baltojo chalato hipertenziją.

Kraujospūdžio padidėjimas skirstomas laipsniais. Suaugusiųjų kraujospūdžio normatyvai bei jo padidėjimo suskirstymas laipsniais pateiktas lentelėje.

Arterinio kraujospūdžio klasifikacija

pagal jo dydį (mm Hg)

Arterinė hipertenzija gydoma nevaistinėmis priemonėmis ir vaistais. Sveika gyvensena, rizikos veiksnių mažinimas yra labai svarbi sąlyga gydant šią ligą.

Profilaktinės priemonės:

• metimas rūkyti;
• kūno masės sumažinimas;
• saikingas alkoholio vartojimas;
• fizinis aktyvumas;         
• mažesnis druskos ir sočiųjų (gyvulinės kilmės) riebalų kiekio maiste vartojimas;
• gausesnis vaisių ir daržovių, ypač turinčių kalio, vartojimas.

Tyrimais įrodyta, kad kūno svoris tiesiogiai susijęs su kraujospūdžiu, didėjant kūno riebalų kiekiui, didėja kraujospūdis. Taip pat yra įrodyta, kad mažėjant svoriui mažėja ir kraujospūdis, o nutukusiems pacientams mažinant svorį mažėja hiperlipemijos ir cukrinio diabeto atsiradimo rizika. Sumažinus svorio vidutiniškai 5,1 kg, sistolinis kraujospūdis gali sumažėti 4,4, o diastolinis – 3,6 mm Hg. Kadangi vidutinio amžiaus žmonėms dažnai nustatomas laipsniškas kūno svorio padidėjimas (0,5–1,5 kg per metus), vienas iš tikslų – stabilizuoti svorį. Fizinio aktyvumo stoka yra svarbus mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų prognostinis veiksnys nepriklausomai nuo kraujospūdžio ir kitų rizikos veiksnių. Todėl pacientams rekomenduojama nuolat atlikti vidutinio intensyvumo fizinius pratimus (t. y. mankštintis 30–45 min. kasdien). Dažniausiai rekomenduojami ištvermę ugdantys pratimai (ėjimas, bėgimas, plaukimas). Intensyvūs izometriniai pratimai, tokie kaip sunkaus svorio kilnojimas, gali didinti kraujospūdį, todėl jų reikėtų vengti.

Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad gausus druskos vartojimas prisideda prie kraujospūdžio padidėjimo ir arterinės hipertenzijos paplitimo. Druskos vartojimo sumažinimas iki 4,7–5,8 g per dieną gali sumažinti kraujospūdį vidutiniškai 4–6 mm Hg. Druskos apribojimas gali turėti didesnį antihipertenzinį poveikį derinamas su kitomis dietos rekomendacijomis, todėl gali prireikti mažiau antihipertenzinių vaistų. Didesnis druskos apribojimo poveikis kraujospūdžiui stebimas juodosios rasės atstovų, vidutinio ir vyresnio amžiaus asmenų ir asmenų, sergančių arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu bei lėtine inkstų liga, organizme. Norint sumažinti vartojamą druskos kiekį, pacientams rekomenduojama papildomai nedėti druskos į maistą, vengti persūdyto (ypač apdoroto maisto) ir valgyti daugiau patiekalų, pagamintų iš natūralių ingredientų, turinčių daugiau kalio. Per gausus druskos vartojimas gali būti atsparios gydymui arterinės hipertenzijos priežastis. Pagal paskutines rekomendacijas druskos kiekis dar buvo sumažintas – 3,8 g/d., tačiau praktiškai tai gana sunku įgyvendinti, todėl siektinas kiekis yra mažiau 5 g/d. (85 mmol/d.).

Rūkymas sukelia ūmų kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, kurie išlieka ilgiau nei 15 min. surūkius 1 cigaretę. Taip atsitinka dėl simpatinės nervų sistemos stimuliacijos centriniame lygyje ir nervinėse galūnėlėse. Rūkymas yra galingas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Rūkymo nutraukimas yra vienintelė veiksminga priemonė, galinti apsaugoti nuo daugelio širdies ir kraujagyslių ligų, įskaitant insultą ir miokardo infarktą. Šiuos teiginius patvirtina faktas, kad tų asmenų, kurie meta rūkyti iki vidutinio amžiaus, gyvenimo trukmė nesiskiria nuo nerūkiusių asmenų. Todėl hipertenzija sergantiems rūkaliams reikėtų mesti rūkyti.

Ryšys tarp alkoholio vartojimo, kraujospūdžio padidėjimo ir hipertenzijos paplitimo populiacijose yra linijinis. Be to, didelis alkoholio vartojimas susijęs su didele insulto rizika, ypač kai piktnaudžiaujama keletą dienų iš eilės. Alkoholis sumažina antihipertenzinių vaistų poveikį, tačiau šis efektas yra bent iš dalies grįžtamas per 1–2 savaites mažinant alkoholio vartojimą 80 proc. Gausiau pavartojus alkoholio, gali staiga pakilti kraujospūdis, kai alkoholio daugiau jau negeriama. Todėl tokiems pacientams gali pasunkėti hipertenzija savaitės pradžioje, jeigu jie vartoja alkoholį savaitgaliais. Tyrimai parodė, kad mažinant alkoholio vartojimą, labai sumažėja sistolinis ir diastolinis kraujospūdis. Arterine hipertenzija sergantiems vyrams rekomenduojama sumažinti alkoholio vartojimą iki 20–30 g spirito per dieną, o moterims – iki 10–20 g per dieną, be to, reikia prisiminti apie padidėjusią insulto riziką po išgertuvių.

Kada ir kokiais vaistais turėtų būti pradėtas gydymas, nuspręs gydytojas, įvertinęs kraujospūdžio dydį, turimus rizikos veiksnius, esamus organų taikinių pažeidimus bei lydinčias ligas. Vaistai ir jų dozės parenkamos labai individualiai. Šiuo metu vartojami efektyvūs, nedidelį šalutinį poveikį turintys vaistai, kurie veikia 24 valandas. Pagrindinės kraujospūdį mažinančių vaistų grupės:

• angiotenziną konvertuojančio fermento blokatoriai;
• kalcio kanalų blokatoriai;
• betaadrenoreceptorių blokatoriai;
• diuretikai;
• angiotenzino II receptorių blokatoriai.

Angiotenziną konvertuojančio fermento blokatoriai veiksmingai mažina kraujospūdį išplėsdami arterijas. Jie slopina kraujagysles siaurinančio hormono angiotenzino II susidarymą. Sumažėja kraujagyslių tonusas, spazmai, padidėja spindis, pagerėja organų ir audinių kraujotaka. Šie vaistai geriami 1–2 kartus per dieną. Ypač tinka arterinei hipertenzijai gydyti širdies nepakankamumo atvejais, esant nusilpusiam širdies raumeniui po persirgto miokardo infarkto (stabdo širdies išsiplėtimą, sumažina infarkto pasikartojimo tikimybę ir mirštamumą). Jie paprastai gerai toleruojami. Galimas šalutinis poveikis: sausas dirginantis kosulys, galvos svaigimas, gerklų gleivinės paburkimas, odos bėrimas.

Kalcio kanalų blokatoriai stabdo kalcio jonų patekimą į ląsteles. Kalcis reikalingas kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimui. Sumažindami kalcio kiekį ląstelėse šie vaistai kraujagysles išplečia. Kalcio kanalų blokatoriais galima gydyti visus, sergančius arterine hipertenzija. Šie vaistai ypač vertingi vyresnio amžiaus ligoniams, sergantiems sistoline hipertenzija, esant ir kitoms ligoms – koronarinei širdies ligai, obstrukcinėms bronchų ir periferinių kraujagyslių ligoms. Manoma, kad kai kurie šios klasės vaistai slopina aterosklerozę. Galimas šalutinis poveikis: veido paraudimas, galvos skausmai, kojų patinimai čiurnos sąnario srityje, vidurių užkietėjimas.

Betaadrenoreceptorių blokatoriai užblokuoja simpatinius beta receptorius, esančius širdyje ir kraujagyslėse. Mažina širdies susitraukimų dažnį bei išstumiamo kraujo tūrį, dėl to mažėja ir kraujospūdis. Šie vaistai tinka ligoniams, kurių padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas, kai hipertenziją lydi padažnėjęs širdies ritmas, sergant krūtinės angina, persirgus miokardo infarktu, esant kai kuriems širdies ritmo sutrikimams. Šių vaistų neturėtų vartoti lėtinėmis bronchų ligomis, periferinių kraujagyslių ligomis sergantys pacientai. Betaadrenoreceptorių blokatoriai gali labai sumažinti širdies dažnį.

Diuretikai – tai šlapimą varantys vaistai (arterinei hipertenzijai gydyti vartojami tik švelniai ir ilgai veikiantys šios rūšies preparatai). Jie skatina vandens, natrio ir chloro pasišalinimą per inkstus. Sumažina cirkuliuojančio kraujo tūrį, ir todėl sumažėja kraujospūdis. Diuretikai tinka vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sistoline hipertenzija, kai sergama ir širdies nepakankamumu. Tinka ir yra ypač vertingi gydant vaistų nuo hipertenzijos deriniais. Šalutinis poveikis: hipokalemija, hiponatremija, gliukozės tolerancijos sutrikimas. Pastaruoju metu sukurta tokių diuretikų, kurių šis šalutinis poveikis nedidelis.

Angiotenzino II receptorių blokatoriai – tai naujausia antihipertenzinių vaistų klasė. Panašūs į angiotenzino konvertuojamo fermento blokatorius, tinka vartoti tokioms pat pacientų grupėms, tačiau turėdami kiek kitokį veikimo principą sąlygoja mažiau pašalinių reiškinių – nesukelia sauso, dirginančio kosulio.

Yra ir daugiau vaistų arterinei hipertenzijai gydyti, reikalui esant juos parenka gydytojas. Žinant, kad arterinė hipertenzija yra sudėtinga, daugiaveiksnė liga, dabar dažniausiai ji gydoma vaistų deriniais, derinant įvairių grupių vaistus. Gydymas vienu vaistu, arba monoterapija, taikoma tik lengvesniais atvejais, kai kraujospūdis nėra labai didelis, kai nėra organo taikinio pažeidimo ar kitų klinikinę būklę sunkinančių veiksnių. Gydymas vaistų deriniu žymiai veiksmingesnis siekiant norimo rezultato. Derinant vaistus, išvengiama didelių dozių, sumažėja šalutinių reiškinių pavojus.

Prisiminkite, kad arterinė hipertenzija yra nepagydoma liga, kad tik pastovi vaistų koncentracija kraujyje apsaugo nuo kraujospūdžio svyravimų, kurie žalingai veikia kraujagysles ir greičiau pakenkia kitiems organams. Arterinį kraujospūdį mažinančius vaistus reikia vartoti visą laiką, nedaryti pertraukų, nenutraukti gydymo nepasitarus su gydytoju. Padidėjęs kraujospūdis daug žalingesnis organizmui nei vaistai nuo kraujospūdžio. Taip pat būtina reguliariai matuotis arterinį kraujospūdį ir gerti vaistus net esant normaliems rodmenims (normaliam kraujospūdžiui palaikyti)!

Šeimos sveikatos enciklopedija. Aut. kolektyvas (leidykla „Alma littera“, 2008 m.)