Antsvorio gydymo ypatumai. Orlistatas – gydymo klasika.

Dvidešimto amžiaus pirmoji pusė – tas laikotarpis, kuomet jau išsivysčiusiose šalyse sparčiai padaugėjo sergančiųjų nutukimu bei antsvorio turinčių asmenų. Šiuo metu žmonių nutukimo plitimas didėja besivystančiose šalyse.

Ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse skaičiuojami nuostoliai, susiję su nutukimo ir šios ligos komplikacijų gydymu.

Europos Komisijos 2018 metų svarbiausių mitybos ir fizinio aktyvumo strateginių dokumentų suvestinėje pateikiami tokie skaičiai ir faktai:

•      sveikatai nepalanki dieta tiesiogiai sietina su didžiule našta sveikatai bei biudžetui;

•      Europos Sąjungos piliečiai, drauge paėmus, kasmet praranda 15 milijonų gyvenimo metų dėl netinkamo maitinimosi;

•      7 proc. Europos Sąjungos sveikatos apsaugai skirto biudžeto sunaudojama vien nutukimo ir su šia liga susijusių komplikacijų gydymui.

Dar 2000 metais Pasaulinė sveikatos organizacija nutukimą įvardijo kaip greitai plintančią epidemiją ir suteikė šiai būklei ligos statusą. Nutukimas išsiskiria kaip liga, kuri susijusi su daugelio organizmo sistemų sutrikusia veikla (1 lentelė).

1 lentelė. Nutukimo įtaka sveikatos būklei.

                           1.    Padidėja sergamumas:

–        hipertenzija;

–        dislipidemija (padidėjusi cholesterolio, triglicerolių, didelio tankio lipidų koncentracija serume);

–        koronarine širdies liga;

–        II tipo cukriniu diabetu;

–        insultu;

–        vėžiu (endometriumo, krūties, storosios žarnos);

–        atsiranda sutrikimų, susijusių su sveikatos sąlygotomis emocinėmis problemomis, gyvenimo kokybe.

       2.        Padidėja mirtingumas.

Nutukimas – liga, išsivystanti tuomet, kai ilgą laiką su maistu energijos (kalorijų) gaunama daugiau, negu sunaudojama, todėl išveša riebalinis audinys. Šia liga gali sirgti žmonės nepriklausomai nuo jų amžiaus, lyties, rasės, o ligos išsivystymą lemia žmogaus genotipo bei aplinkos sąveika.

Nutukimo kaip ligos diagnostika nesudėtinga. Liga diagnozuojama remiantis kūno masės indeksu.  Kūno masės indeksas (KMI) nustatomas pagal formulę:

             kūno masė, kilogramais

KMI =  ----------------------------

             (ūgis, metrais)2

Diagnozei patikslinti ir riebalinio audinio kiekiui nustatyti rekomenduojama atlikti bioelektrinio impedanso tyrimą, kuris padėtų sužinoti organizmo audinių (riebalinio, raumeninio, liesosios kūno masės) ir skysčių kiekius bei jų išsidėstymą žmogaus kūne.

Kūno masės indekso nustatymas patogus ne tik nutukimo laipsniui įvertinti, bet ir rizikai, susijusiai su nutukimu, nustatyti, gydymo metodui parinkti (2, 3 lentelės).

2 lentelė. Kūno masės indeksas, nutukimo laipsnis ir sveikatos rizika.

3 lentelė. Nutukimo gydymo metodo parinkimas. 

Kadangi nutukimas yra liga, kaip ir kiekvieną ligą, taip ir šią, būtina gydyti.

Lietuvoje nutukimu sergantys pacientai gali kreiptis į šeimos gydytoją, endokrinologą, kardiologą, gydytoją dietologą. Manytume, kad nutukimo gydymo koordinatorius galėtų būti poliklinikoje dirbantis gydytojas dietologas. Tačiau pirmasis su pacientu, sergančiu nutukimu, susiduria šeimos gydytojas.

EASO (Europos nutukimo studijų asociacija) 2019 metais paskelbė šeimos gydytojams skirtas gaires nutukimui gydyti (European Practical and Patient-Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Carehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30673677).

Pagrindinis nutukimo gydymo tikslas – stabilizuoti kūno masės didėjimą, o po to palaipsniui mažinti kūno masę. Svarbiausias nutukimo gydymo tikslas – išlaikyti sumažintą kūno masę ilgą laiką.

Nutukimo gydymas vadinamas liesėjimu. Deja, šis, kaip ir bet koks kitas gydymas, neteisingai paskirtas, gali pabloginti žmogaus sveikatos būklę.

Išskiriami šie nutukimo gydymo metodai:

1.      Maitinimosi korekcija;

2.      Fizinio aktyvumo didinimas;

3.      Įpročių (gyvenimo būdo) korekcija (maitinimosi režimas, tradicijos, reakcija į stresą ir kt.);

4.      Medikamentinis gydymas;

5.      Chirurginis gydymas.

Maitinimosi korekcijos tikslas – minimaliomis pastangomis pasiekti, kad pacientas pasirinktų maksimaliai sveikatinantį racioną ir pakeistų maitinimosi įpročius.

Atsižvelgiant į paciento dabartinį maitinimosi režimą ir maisto kiekį, rekomenduojamas maitinimosi planas, kurio energinė vertė 500–1000 kcal mažesnė negu dabartinio raciono.

Fizinio aktyvumo didinimo tikslas – padidinti energijos (kalorijų) sunaudojimą. Fizinis aktyvumas rekomenduojamas atsižvelgiant į dabartinį bei buvusį fizinį aktyvumą, užimtumą, galimybes. Rekomenduojamas mažiausias fizinio aktyvumo padidinimas – 30 min. papildomo judėjimo kasdien.

Remiantis šiuolaikinėmis nutukimo gydymo rekomendacijomis, geriausi rezultatai pasiekiami tuomet, kai pacientas konsultuojamas du kartus per mėnesį pirmuosius tris mėnesius, vėliau – kas tris mėnesius.

Medikamentinis nutukimo gydymas dažnai sukelia ypač neigiamą reakciją tiek medikų, tiek pacientų. Toks požiūris dažniausiai vyrauja dėl trijų priežasčių:

1.      Pirmasis vaistas nutukimui gydyti buvo panaudotas 1893 metais. Bandymas buvo nesėkmingas;

2.      Klaidingas priklausomybės vaistams supratimas. Vartojant amfetaminą, vystosi priklausomybė. Pats amfetaminas nutukimo gydymui netaikomas. Amfetaminas yra alfametil-b-fenetilaminas (alphamethyl-b-phenethylamine). Kadangi nustatytas priklausomybės vystymasis šiam b-fenetilaminui, visuomenėje (taip pat medicininėje) vyrauja nuomonė, kad priklausomybė gali vystytis visiems b-fenetilamino derivatams;

3. Kai vaistas nutraukiamas, o gyvensenos įpročiai nepasikeičia, liga atsinaujina, vėl išveša reibalinis audinys. Tai dažnai įvardijama kaip vaisto neefektyvumu. Tačiau taip pat veikia ir vaistai hipertenzijai ar dislipidemijai gydyti. Drąsiai galima teigti, kad nutukimas yra lėtinė nepagydoma liga, o vaistai nutukimui gydyti veikia tik tol, kol vartojami.

Skiriant vaistą nutukimui gydyti tikimasi, kad jis arba mažins suvalgomo maisto kiekį (slopins apetitą), arba didins energijos sunaudojimą (greitins medžiagų apykaitą), arba blokuos maistinių medžiagų įsisavinimą, taip mažindamas gaunamos energijos kiekį.

Visi vaistai, skirti nutukimui gydyti, sąlyginai gali būti skirstomi į dvi grupes:

•      veikiantys virškinimo sistemoje, reguliuojantys rezorbciją arba skatinantys medžiagų apykaitą;

•      veikiantys per centrinę nervų sistemą, darantys įtaką apetitui, koreguojantys sotumo jausmą.

Orlistatas nutukimui gydyti

Orlistatas – vaistas nuo nutukimo, veikiantis virškinimo sistemoje: selektyviai slopina skrandžio ir kasos lipazę. Tai seniausiai rinkoje esantis vaistas, su kuriuo atlikta daugiausia klinikinių tyrimų. Vaistas apie 30 proc. sumažina riebalų skaidymą ir absorbciją, neturi sisteminio poveikio, nes absorbuojamas minimaliai. Terapinė dozė – 120 mg 3 kartus per parą. Daugelyje atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamų tyrimų nustatyta, kad vartojant orlistato vidutiniškai netenkama 5–10 proc. kūno svorio per 3–6 mėn.

XENDOS studijos trukmė – daugiau nei 4 metai. Šios didelės apimties ir trukmės studijos išvadose pateikiami tokie duomenys: II tipo diabetu sergantiesiems kartu su saikingu >5–10 proc. kūno masės sumažėjimu ir koreguota tolerancija gliukozei 15–20 proc. sumažėjo hipertrigliceridemija.

Kitomis studijomis nustatytas MTL cholesterolio sumažėjimas. Nestebėtos koreliacijos tarp kūno masės mažėjimo ir MTL cholesterolio koncentracijos kitimo. Net ir saikingai sumažėjus kūno masei, manoma, dėl riebalų rezorbcijos blokavimo mažėja „blogojo“ cholesterolio.

II tipo cukralige sergantiesiems vartojant orlistatą, mažėja kūno masė bei HgbA1C.

Orlistatas veikia žarnyne, praktiškai nepatekdamas į kraujotaką ir neveikdamas centrinės nervų sistemos.

Virškinamojo trakto fermentai lipazės hidrolizuoja su maistu gaunamus trigliceridus, skaido juos (iš dalies iki laisvųjų riebalų rūgščių ir monogliceridų), todėl jie lengviau rezorbuojami pro žarnos sienelę. Orlistato struktūra labai panaši į trigliceridų, todėl jis prisijungia prie žarnyno lipazės, taip konkuruodamas su trigliceridais. Orlistato ir lipazės ryšys grįžtamas, tačiau užtrunka pakankamai daug laiko, kol junginys praeina pro žarnyną. Dėl šios priežasties apie 30 proc. riebalų lieka nesuskaidyti ir nepasisavinami, taip sudaromas kalorijų deficitas.

Orlistatas yra labai selektyvus. Net skiriant dozes, 100 kartų viršijančias terapines, kiti fermentai (amilazė, tripsinas, chimotripsinas, fosfolipazės ir kiti) neblokuojami, todėl nesutrinka angliavandenių ir baltymų pasisavinimas. Be to, tik 1 proc. orlistato absorbuojamas kraujotakos, net nuolat gydant orlistatu 120 mg/p. po dvejų metų koncentracija kraujyje – < 10 ng/ml. Tokia koncentracija nesukelia jokių tikėtinų sisteminių šalutinių poveikių. Beveik visas orlistatas (> 97 proc.) nepakitęs pasišalina su išmatomis. Dėl tokio vaisto veikimo gali mažėti riebaluose tirpių vitaminų įsisavinimas, todėl vartojantiems orlistatą rekomenduojama vartoti vitamino D, o vartojantiems kraujo krešumą reguliuojančius vaistus stebėti jų poreikį, kuris gali keistis sumažėjus vitamino K rezorbcijai. 

Orlistatą galima skirti sergantiesiems nutukimu ir esant gretutinei patologijai: širdies kraujagyslių ligoms, cukriniam diabetui ir kt.

Optimalus orlistato dozavimas – 120 mg tris kartus per dieną. Skiriant didesnes dozes, nesuskaidytų riebalų ekskrecija nedidėja ir išlieka apie 32 proc.

Kitas nutukimui gydyti Lietuvoje registruotas vaistas – naltreksono 16 mg / bupropiono 180 mg kombinacija. Tai centrinio veikimo vaistas. Skiriant šį medikamentą, klinikinių studijų duomenimis netenkama 5 proc. kūno masės per 12 savaičių.

Nutukimas yra lėtinė liga, kurios gydymas iš pažiūros atrodo labai nesudėtingas, tereikia sumažinti gaunamų kalorijų kiekį ir padidinti sunaudojamų kalorijų kiekį. Tačiau vertinant nutukimo plitimo tendencijas akivaizdu, kad dėmesio šios ligos gydymui skiriama nepakankamai. Nutukimo gydymas reikalauja tiek paciento, tiek gydytojo atkaklaus darbo.

Reikėtų nepamiršti, kad gydant nutukimą reikia naudoti visus jo gydymo metodus, kiekvienam pacientui parenkant jam tinkamiausią.

Gydytoja dietologė, medicinos mokslų daktarė Edita Gavelienė,

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika, Santariškių g. 2, 08661 Vilnius